|
[an error occurred while processing this directive]
Введение
Между клинической психиатрией и феноменологически ориентированной психопатологией К.Ясперса существуют некоторые методологические различия, которые будут рассматриваться нами на примере проблемы нарушений влечений.
Клиническая психиатрия, ориентированная на решение практических задач, в области психопатологии влечений сталкивается с существенными трудностями. Отсутствует общепризнанная концепция влечений, их дефиниция, не очерчены четко границы понятия. Кроме того, диффиренцирование влечений с близкими явлениями (волей, побуждениями, инстинктами, рефлексами и.т.п.) и внутри группы требует дальнейшего изучения.
К.Ясперс [1,2] теоретически обосновал применение феноменологического метода в психопатологии. Последовательное методологическое обоснование по сути всех психопатологических категорий, многие из которых для клинической психиатрии стали классическими 2, позволяет нам обратиться к этой работе К.Ясперса для ответа на отдельный частный вопрос, а именно — о классификации влечений, хотя К.Ясперс проблематикой влечений, в том объеме, как например, S.Freud, не занимался и в “Allgemeine Psyhopathologie”[2] влечения описаны наряду с феноменами, однако отображение влечений подчиняется тем же принципам описания "...— единичного отдельного переживания душевной жизни” [1], что и для других феноменов. Т.е. описание влечений в качестве отдельно взятого феномена не только противоречит методу К.Ясперса, но и составляет одну из его исходных позиций.
Прежде чем рассмотреть описание влечений в “Allgemeine psyhopathologie” остановимся на общих принципах использования автором феноменологического метода. Феномены описаны им, начиная от различных совокупностей отношений между ними до экзистенциального уровня понимания. Одним из этапов рассмотрения является описание отдельных феноменов анормальной психической жизни, основанных на представлений “для нас — (пациента)” и описаниях наших (исследователя) непосредственных впечатлений об осознаваемых переживаниях пациентов, например, влечений, в их статистической данности. Упорядочивание феноменов проводится с помощью субъективного психологического метода. Субъективной психологии К.Ясперс противопоставил объективную психопатологию”, основанную на объективных исследованиях феноменов, доступных прямому наблюдению и, следовательно, позволяющих их верифицировать (память, моторика, речь, мышление и суждение). Как видно, места для влечений здесь не осталось.
Далее рассматриваются Verstehende (понимающие (3)) и erklarende (объясняющие (4)) взаимосвязи душевной жизни. В главе “Verstehende Psyhologie” К.Ясперс описывает как взаимосвязь феноменов между собой, так и пути их возможной трансформации, на основе понма-ния, “вчувствования”, а в “Erklarende Psyhologie” — каузальные связи в зависимости от внешних (климата и т.п.) до внутренних (соматических, генетических и др.) факторов. Затем изложены принципы нозологии, характерологии, биографии, социологии, истории психозов и психопатий и заканчивается экзистенциальным аспектом психопатологии.
Поскольку мы при изложении материала ограничены рамками статьи, остановимся лишь на рассмотрении субъективной и понимающей психологии К .Ясперса применительно к влечениям дадим клинические оценки, основанные на современных “после-ясперских” представлениях о патологии влечений и носящие предварительный характер.
1. Субъективная психология влечений.
По К.Ясперсу субъективно-психологическое отображение феноменов, в том числе влечений раскрывается через множество “совокупностей отношений феноменов”[2], из которых основными являются следующие: — противопоставление “Gegenstandbewusstsein” (предметное сознание) и “Ichbewusstsein” (сознание “я”) позволяет описывать анормальную реальность, т.е. касается и анормальных влечений
- переживание пространства и времени в связи с переживанием влечений;
— сознание телесности влечений;
- противопоставление “влечений и эмоционального состояния”.
Основное место по К.Ясперсу занимает описание соотношения между формой и содержанием влечений. Благодаря этим и некоторым другим совокупностям отношений феномен влечений будет рассматриваться многократно: “... — в зависимости от того, какой стороне их проявления отдается предпочтение”[2].
Начнем с противопоставления “предметное сознание — сознание “я””(6), описание которого по К. Ясперсу возможно в двух равноправных направлениях: от предметного мира описание феномена восходит к сознанию “я” или идет в обратном направлении.
Клинический смысл приведенного противопоставления различен в зависимости от того или иного направления отображения “предметное сознание — “я””. При описании этого противопоставления у детей и подростков надо иметь в виду следующее. У ребенка при незавершенном формировании сознании “я” (5), по-видимому, значительно больший удельный вес занимает предметное сознание, которое ограничено и замкнуто на магери. В некотором роде, Gegenstandbewusstsein ребенка есть его мать. Отсюда непосредственно следует то важное методологическое положение применительно к феноменологическому методу в детской практике, что переживания матери о ребенке отражают значительную часть переживаний ребенка. Иными словами, описание влечений в рамках противопоставления “предметное сознание — сознание “я”” у детей следует начинать непременно с предметного мира и восходить к сознанию “я” ребенка. Напротив, у подростков в процессе развития сознания “я” описание влечений в рассматриваемой совокупности отношений следует начинать с сознания “я”. Подтверждением сказанному является известное возрастание роли влечений в другие возрастные периоды, особенно в подростково-юношеском возрасте [3,4].
Переживание пространства и времени, воплощенное в субъективных переживаниях влечений как в норме так и в паталогии, отражают периодичность и различную продолжительность их проявления:
от нескольких секунд до нескольких часов. Естественно, что в данном контексте клинический смысл имеет именно временная характеристика, относящаяся к переживанию нарушенного влечения б. В определенной мере но продолжительности аномального влечения можно судить о нозологии расстройств влечений (например, молниеносность при эпилепсии [5| и продолжительность при психопатии [6]).
Телесность влечений имеег конкретное клиническое содержание:
а именно, определенные переживания, сопровождающие протекание , всякого акта влечений, в том числе, и аномальных.
Противопоставление “эмоциональное состояние — влечение вытекает
— из объяснительного описания каждого отдельного феномена;
Имеется в виду сравнительная тождественность места (роли? значения?) сознания “я” ребенка и взрослого в рассматриваемой совокупности отношений, феноменов.
Здесь мы не касаемся проблемы нарушений сознания, возможных при реализации патологических влечений.
— из того, что влечения в отличие от эмоций и других феноменов не представляет собой “действительное переживание” [2]. Их противопоставление служит иллюстрацией соотношения эмоциональ-ного состояния и влечений как двух форм, между которыми по К. Ясперсу переходы невозможны.
Напротив, при клиническом рассмотрении противопоставление влечений и эмоционального состояния весьма условно и частично может быть использовано в связи с необходимостью изолированного
анализа влечений и эмоционального состояния соответственно. Известно, что в клинических проявлениях влечений эмоциональные переживания — наиболее значимые структурные компоненты [7].
Одним из важных этапов описания отдельного феномена, в данном случае влечений, является соотношение формы и содержания (7). С одной стороны, К.Ясперс рассматривает влечения наряду с восприятием и другими феноменами в качестве одной из форм, обозначающих характер человеческого существования (Daseinweise): при этом нам становится ясным их содержание, т.е. в данном случае — влечений. Субъект всегда направлен на нечто предметное, т.е. содержание его психической жизни, а “аппарат”, например, влечения с помощью которого индивидуум “имеет” перед собой предмет является формой. Таким образом, влечения могут быть различными по содержанию: например, импульсивными и др. Однако, при клиническом рассмотрении этот феноменологический “трюк” практически не применим, т.к. он весьма искуствен. Подтверждением этому служит высказывание самого же К. Ясперса о том, что каждый феномен и, в частности, влечения может описываться и как содержание, воплощенное в шизофренической или истерической форме, т.е. в картине определенного заболевания.
По К. Ясперсу для психопаталога наибольший интерес представляют формы, а не более или менее “... случайное содержание”. Это объясняет, почему автор считал принципиальным рассмотрение тезиса о переходе между феноменами. Хотя по его мнению, говорить о переходах между ними было бы недоразумением, но “... часто нельзя установить, имели ли таковые место и какими они были”. Т.е. по К. Ясперсу существует как бы дуализм соотношения между формой и содержанием в зависимости от исходной позиции. 8
Описание основных совокупностей отношений феноменов применительно к влечениям также включает их отграничение от воли. По К. Ясперсу влечения представляют собой переживание первичного натиска (Drang), которое отличается от представления цели и последствий. Все эти понятия “борятся” друг с другом, что находит отражение в мотивах (“я хочу” или “я не хочу”). Там, где есть выбор и Принимается решение, следует говорить о волевых действиях (Will) a при их отсутствии — о поступках, обусловленных влечениями. Следовательно, влечения — одно из звеньев цепи “Drang-Trieb — Will”.
Субъективно-психологический подход к влечениям включает также описание импульсивных влечений. Аномальными влеченр(я являются тогда, когда с помощью “вчувствования” невозможно определить пути их подавления, а аномальные влечения при этом не обязательно реализуются.
2. Понимающая психология влечений
Феномен влечений рассматривался до сих пор как переживавние субъективного проявления душевной жизни человека в его статистической данности. Но остались не выясненными вопросы о взаимосвязях влечений с другими феноменами, а также возможные пути их дальнейшей трансформации. Этим и другим вопросам посвящена понимающая психология. Для описания влечений в рамках понимающей психологии К. Ясперс использует в частности генетическое понимание, отражающее взаимосвязь переживаний изнутри, т.е. путем вчувствования. Так, например, им были рассмотрены группы влечений, представляющие “... содержательное понимание связи”, а так же “...пути понимания формирования болезненных влечений” и ряд других вопросов.
Влечения по К.Ясперсу представляют из себя три слоя (группы).
1-я группа — сомато-чувственные влечения — включает в себя сексуальное влечение, голод, потребность в воде, в сне, удовлетворения от сосания, питья и приема пищи, опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Их объединяет потребность насыщения и наличие телесных корреляций.
2-я группа — жизненные влечения протекают без определенной телесной локализации. Сюда входят и следующие влечения:
— жизненные влечения существования, представленные в парах с противоположными тенденциями: воля к действию — воля к самоутверждению, своеволие — стадный инстинкт, желание проявить себя — самоотречение, любовь — ненависть.
— витально-психические влечения: любопытство, родительска забота, желание путешествовать, стремление к уюту и покою, чувство собственности. Каждое из этих влечений определяется через свое содержание.
— витально-творческие влечения: стремление к выражению, к изображению, к изобретательству, к выполнению работы, к труду.
3-я группа — духовные влечения: к познанию своего существования, влечения, имюшие место в религиозных, этических, эстетических ценностях.
К. Jaspers подчеркивал, что все эти три группы, отражающие иерархию низших и высших влечений, для человека не могут быть рассмотрены друг без друга.
Представленная классификация влечений является на наш взгляд наиболее полной: вряд ли здесь что-то упущено. Разграничение влечений на 3 группы последовательно отражает принципы феноменологического подхода автора — описание отдельного и изолированного проявления душевной жизни. Хотя противопоставление "(низшие—высшие” влечения по К.Ясперсу имеет место, но, кроме того, эти влечения тесно связаны между собой и являются основой душевной жизни человека. Подчеркивая сходство в поведении человека и животных, автор, однако, допускал существование высших влечений только у человека. Что касается клинического комментария к этой группировке влечений, то обычно современные авторы рассматривают лишь влечения 1 и 3 групп.
По мнению многих клиницистов (см. напр., [8]) влечения 1 группы (по К. Ясперсу) обспечивает сохранение рода и вида. Наличие признаков телесности подчеркивает имеющуюся связь сомато-чув-ственных влечений и инстиктов. Поэтому возникает принципиальный вопрос по разграничению влечений и инстинктов.
К. Ясперс считал, что в основе и тех и других лежат равнозначные двигательные реакции. Однако инстинкты и влечения не тождественны , ведь инстинктивная индивидуальная деятельность проявляет себя в соответствующих ситуациях бессознательным выбором в направлении удовлетворения влечений.
На это отличие между влечениями и инстинктами указывают многие авторы. В основе инстинктов, как считают авторы работ [9,10], лежат наследственные механизмы действий, в то время как в основе влечений — только импульс к их реализации [9,10]. В клинической практике для оценки высших влечений используются два подхода. В первом из них полярность “низшие-высшие” влечения отражена, главным образом, в работах отечественных авторов при описании психических нарушений в детском и подростково-юношеском возрасте [3,4,11].
Вместе с тем, предложенная К.Ясперсом классификация явлений не раз подвергалась критике. Представляет особый интерес позиция К. Кляйста [12], который в своих работах развивает морфологический подход к изучению психической деятельности. Он, в частности, весьма скептически отнесся к точке зрения о существовании двух половин души (K.Jaspers, K.Schneider, O.Buinke и др.). Авторы, придерживающиеся этой позиции, подразумевали явные взаимоотношения “низшей половины” с мозгом, и “... свободное парение высшей половины души”. (9) К.Кляйст иронически оценил прогноз этих авторов о том, что никакие успехи в изучении очаговой патологии мозга не в состоянии приблизить нас к душе. Более того, поскольку количество морфологических исследований растет, то по их мнению, “преддверие души” превратится в пыль. (10)
Далее мы рассмотрим представления К.Ясперса о возможных путях формирования болезненных влечений.
При рассмотрении “понимающего” описания путей формирования анормальных влечений К.Ясперс ставит вопрос, который представляет несомненный интерес для клинической психиатрии. Этот вопрос вряд ли имеет однозначный ответ на основании данных как современных так и прошлых исследований. А именно: является ли наклонность к болезненным влечениям началом изменения характера или же анормальный характер создает предпосылки для развития болезненных влечений. По мнению К.Ясиерса возможны два варианта
К.Ясперс определил следующие “способы понимания формирования болезненных влечений”:
— имеющееся снижение (вырождение) высших влечений, при котором беспрепятственно господствуют низшие влечения (напр., обжорство). В этих случаях характеристические изменения проявляются в опустошении душевных переживаний.
— расщепление слоев влечений. При сохранении удовлетворения от всех имеющихся влечений имеют место изолированные влечения которые отличаются большой силой и сопровождаются бездушием больного. Характерологически это проявляется у больного в злобном и бессердечном поведении.
— извращение соотношения между высшими и низшими слоями влечений. В этих случаях высшие влечения проявляются не сами по себе, а как бы в виде “масок”. Так, например, удовлетворение религиозного влечения достигается при помощи чувственного (с помощью низших влечений). Характерологически это проявляется в лживости, которая сквозит во всем поведении больного.
— фиксация на анормальном влечении, при которой перверсия возникает при всяком переживании, а удовлетворение, связанное с перверсией, оказывается единственно приемлимой формой проявления влечения. Характерологические последствия — внутренняя “несвобода”, стеснительность.
— наконец, превращение влечений в страсть. Это возможно в следующих ситуациях:
— при рефлексивности сексуального влечения, что приводит к его доминированию в переживаниях;
— в связи с развитием абстинентного состояния;
— в связи с переживанием ощущения “усиливающейся пустоты”.
Пост-ясперсовская клиническая оценка рассмотренных^ способов понимания” формирования аномальных влечений дается нами в соответствие с их определением у К.Ясперса.
Снижение (вырождение) высших влечений в клинике описаны при деменции различного генеза, шизофрении [8] и др.
Расщепление слоев является достаточно распространенным, например, при шизофрении [4]..
Извращение соотношения между высшими и низшими влечениями изучено сравнительно мало. Видимо, единственным исследованием этой проблемы в отечественной психиатрии является работа П.Б.Ганнушкина [6].
Что касается фиксации на аномальных влечениях, то в клинической практике этот путь соответствует, например, изучению формирования перверсий “имплантационным” путем влечений, например, при бродяжничестве. Г.Е.Сухарева показала [З], что импульсивным уходам и бродяжничеству нередко предшествуют целенаправленные уходы, которые затем закрепляются.
И последнее — превращение явлений в страсть. Этот путь типичен при формировании хронического алкоголизма, так называемого, первичного и вторичного влечения к алкоголю.
Таким образом, на основе целого ряда положений, относящихся у К.Ясперса к влечениям, можно говорить о наличии феноменологической концепции понятия влечения. Использование этой концепции дает возможность детально описать влечения и отграничить их от таких близких феноменов как воля и инстинкты.
Однако наше исследование отражает лишь начальный этап формирования феноменологического подхода к описанию влечений и безусловно требует дальнейшего их детального рассмотрения по К.Ясперсу на основе многочисленного материала его монографии Allgemeine Psyhopathologie.
Литература:
1. K.Jaspers, Die phenomenologische Forschungsrichtung in der Psychopatologie.
2. K.Jaspers “Allgemaine Psychopatologie” Berlin-Heidelberg — New York Springer. 9 aufl.), 1973, 748 s.
3. Сухарева Е.Г "Клинические лекции по психиатрии детского возраста" т.2, М.1959, 406 с.
4. Вроно М.С. О геобидной шизофрении у детей - “Нарушения поведения у детей и подростков (особенности клиники, терапии и cоциальной адаптации)”, М. 1981, с 33-41
5. Болдырев А.И. “Эпилепсия у взрослых.” М., 1984, 288с.
6. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.,1064, с.
7. Кашникова Л. А., Татарова И.Н. Патологически измененные влечения у детей и подростковые особенности школьной дезадаптации. — “Социальная и клиническая психиатрия”М.,1992, т.2, с. 86-88
9. Кречмер Э. Медицинская психология, (пер. с нем.) М.,1927, 349с.
10. Leonhard К. Biologische Psycholgie. 3 Aufl. Leipzig, 1963
11. Дубницкий Л.Б. Клиническая типология состояний метафизической интоксикации в юношеском возрасте. — Ж.невропатол. и психиатрии С.С.Корсакова, 1977, вып.З, с.432-439
12. Кляйст К. (Kleist К.) Современные течения в психиатрии, (пер. с нем.) изд-во “Врач”, Берлин.
13. Краснушкин Е.К. “Кабинет по изучению личности преступника и преступности”. М.1925.
14. Большой немецко-русский словарь, (под ред. О.И. Москальской) 2 издание, в 2 тт., М., 1980
1 В немецком словаре есть несколько аналогов для обозначения различных оттенков понятия Trieb — влечения [14]: Hang — страсть, влечение, тяга;
Lust — чувственное желание, страсть (похоть); Sucht — влечение к алкоголю ( с формированием зависимости); Begierde — страстные желания, жадность, алчность, вожделение. Trieb — имеет смысл, который включает в себя общие черты влечений и одновременно отражает отличие, например, от инстинктов.
2 Например, навязчивость, проявления и расстройства сознания, галлюцинации, определение бреда, три признака критерия), определяющие психогенные расстройства и др.
3 Verstehende — понимающие, рассудочные (причинные) erklarende — объясняющий, толкующие (причинные)
4 Это — обычный, на первый взгляд — тривиальный, но совершенно необходимый этап рассмотрения проблемы.
Как известно, в физике имеет место дуализм при оценке поведения элементарных частиц. Например, электрон в одних случаях ведет себя как частица, а в других — как волна (явление дифракции электронов).
5 Это может быть отнесено к принятому Ясперсом делению влечений на “низшие и высшие”.
- Дискуссия по поводу полярности позиций указанных авторов имеет место не только на современном этапе изучения патологии головного мозга, но эта проблема живо обсуждалась и современниками К. Ясперса. Однако однозначного ответа пока нет
|
[an error occurred while processing this directive]